Diyetisyen Marie Çiçek

Online Diyet Başlangıç Formu

Bilgi : Yanında Yıldız Olan Kısımlar Zorunlu Alandır

Katılmak İstediğiniz Program (gerekli)

Bizi nereden Gördünüz (gerekli)

Adınız Soyadınız (gerekli)

Meslek (gerekli)

Cep Numaranız (gerekli)

E-posta adresiniz (gerekli)

Son 6 ay içerisinde yaptırdığınız kan tahlili mevcutmudur (gerekli)

Şehir (gerekli)

Boy (gerekli)

Kilo (gerekli)

Yaş (gerekli)

Bel ve Kalça (gerekli)

Tanısı Konulmuş Hastalığınız (Var ise yazınız)

Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık (Var ise yazınız)

Düzenli Kullandığınız İlaç (Var ise yazınız)

Geçirdiğiniz İşlem/Ameliyat (Var ise yazınız)

Besin Alerjisi (Var ise yazınız)

İdrar Söktürücü/Laksatif/Zayıflama İlacı/Kusma Öyküsü (Var ise yazınız)

Günlük Uyku Düzeniniz (Var ise yazınız)

Regl Düzeniniz (Var ise yazınız)

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız (Var ise yazınız)

Sindirim Sistemi Probleminiz var mı? - Kabızlık,Kusma,İshal,Ülser,Reflü,Bulantı,Yutma güçlüğü - (Var ise yazınız)

Yediğinizde Midenize Rahatsızlık Veren Bir Yiyecek veya İçecek Var Mı? (Var ise yazınız)

Atlanan Öğün (Var ise yazınız)

Ara Öğün Alışkanlığı (Var ise yazınız)

Vazgeçilmez Besin (Var ise yazınız)

Tüketmediğiniz Besin (Var ise yazınız)

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı (Var ise yazınız)

Hızlı Yeme Alışankanlığı (Var ise yazınız)

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı (Var ise yazınız)

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?

Çocuğunuz (Var ise kaç tane)

Emziriyor musunuz ?

Ne Zaman Kilo Almaya/Vermeye Başladınız?

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz?

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir?

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç?

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo ?

Hedeflediğiniz Kilo Nedir?

Düzenli olarak yaptığınız bir fiziksel aktivite var mı? (Var ise yazınız)

Ekmek ile Aranız Nasıl?

Öğün saatlerinizi yazar mısınız ? (Sabah Öğle Akşam) :

Günlük Tüketim Miktarınız (SU) :

Günlük Tüketim Miktarınız (KAHVE / ÇAY) :

Günlük Tüketim Miktarınız (MADEN SUYU) :

Günlük Tüketim Miktarınız (ŞEKER) Belirtiniz :

Günlük Tüketim Miktarınız (TATLANDIRICI) Belirtiniz :

Günlük Tüketim Miktarınız (SİGARA) Belirtiniz :

Günlük Tüketim Miktarınız (ALKOL) Belirtiniz :

Başlama Tarihi Ayın Kaçı Olsun :

Son iki gün boyunca yediklerinizi yazar mısınız? Örn: sabah 2 yumurtali omlet 2 küçük kare dilim beyaz yağlı peynir 8 Adet zeytin şekersiz 2 bardak cay gibi (miktarlar önemli)Aralarda atistirilan biskuvi,cikolata,meyvelerde listeye yazilsin.